■ 우선구매대상지능정보제품 검증 및 시험기관 지정 등에 관한 지침 [별지 제3호서식]

우선구매대상지능정보제품 시험평가 신청서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 하고, 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.

접수번호

접수일

발급일

처리기간

신청인

업체(기관)명

대표자 성명

사업자 및 법인 등록번호

업종형태: 제조자 [ ] 수입자 [ ] 판매자 [ ]

주소

실무책임자

성명

전화번호

전자우편주소

제조자

업체명

대표자 성명

사업자 및 법인 등록번호

주소

실무책임자

성명

전화번호

전자우편주소

신청제품

(필요 시

별지사용이 가능합니다.)

시험평가 분야

제품명칭

용도

시험평가 신청제품 처리방법

반환 [ ] 폐기 [ ]

기본 모델명

파생 모델명

시험평가 신청제품 제출

시험평가 신청 제품 1식 [ ]

접근성 기능 설명

1. 손 또는 팔 동작을 보완하는 기능을 제공할 것

해당 제품 기능

2. 반응시간을 보완하는 기능을 제공할 것

해당 제품 기능

3. 시력을 보완하거나 대체하는 기능을 제공할 것

해당 제품 기능

4. 색상 식별 능력을 보완하는 기능을 제공할 것

해당 제품 기능

5. 청력을 보완하거나 대체하는 기능을 제공할 것

해당 제품 기능

6. 음성입력을 대체하는 기능을 제공할 것

해당 제품 기능

7. 인지능력을 보완하는 기능을 제공할 것

해당 제품 기능

8. 검증 대상 지능정보제품이 동작될 때 깜빡거림의 사용을 제한하는 기능을 제공할 것

해당 제품 기능

9. 휠체어 사용자 접근 및 조작하는 기능을 제공할 것

해당 제품 기능

10. 개인정보를 보호하는 기능을 제공할 것

해당 제품 기능

「우선구매대상지능정보제품 검증 및 시험기관 지정 등에 관한 지침 」제17조제1항에 따라 위와 같이 우선구매대상지능정보제품 시험평가를 신청합니다.

년 월 일

신청인

(서명 또는 인)

(또는 대리인)

(전화번호: )

시험평가기관명

귀하

제출서류

1. 제품설명서, 2. 사용자 취급설명서

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	시험평가 수행	□	시험평가 결과 보고서 발급
시험평가 신청인		처리기관(시험평가기관)

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)